لیپوما یا غده چربی داخل دهان

لیپوم ها تومورهای مزانشیمی خوش خیم بافت نرم، با رشد آهسته هستند که معمولاً تنه و قسمت های پروگزیمال اندام ها را درگیر می کنند و گاهی اوقات داخل حفره دهان در مکان هایی مانند مخاط باکال، زبان، کف دهان، کام، لثه، لب ها و ناحیه رترومولار مشاهده می شوند. ظاهر آنها از نظر اندازه، شکل، رنگ، قوام و عمق ممکن است متفاوت باشد. آنها انواع بافت شناسی مختلفی دارند که شایع ترین آنها لیپوم کلاسیک ساده Simple Classical lipoma و فیبرولیپوم Fibrolipoma هستند و درمان آن برداشتن کامل آنها با جراحی است. موارد ارائه شده حاکی از این هستند که انواع لیپوم ها مکان های مختلف داخل حفره دهان را درگیر می کنند. شناسایی هیستوپاتولوژیک این آسیب شناسی برای متمایز ساختن آن از سایر زائده های مشابه که مکان های مشابه را تحت تأثیر قرار می دهند حائز اهمیت است، تا درمان صحیح طراحی و اجرا شود.

لیپوما یا غده چربی داخل دهان چیست؟

لیپوم ها نئوپلاسم های خوش خیم بافت نرم با منشاء مزانشیمی هستند که از بافت چربی تشکیل شده اند. توده های زیر مخاطی بدون علامت، با رشد آهسته، سطح صاف، لوبوله دار، معمولاً به خوبی محصور و در بر گرفته شده اند، توده های زیر مخاطی بدون علامت یا ساقه دار با اندازه های متغیر هستند، گرچه معمولاً کمتر از 30 میلی متر قطر دارند. لیپوما به عنوان شایع ترین تومورهای مزانشیمی تنه و قسمت های پروگزیمال اندام ها، 15 تا 20 درصد از موارد گزارش شده هستند که ناحیه سر و گردن را نیز درگیر می کنند. با این حال، آنها به ندرت در حفره دهان یافت می شوند که تنها حدود 14 درصد از نئوپلاسم های خوش خیم گزارش شده در این مکان را تشکیل می دهند. مکان های آناتومیک داخل دهان شامل مخاط باکال، زبان، کف دهان، کام، لثه، لب ها و ناحیه رترومولار هستند.

از نظر بافت شناسی، لیپوم ها به عنوان لیپوم های ساده یا انواعی مانند فیبرولیپوم، لیپوم سلول دوکی Spindle cell lipoma، لیپوم داخل عضلانی یا نفوذی Intramuscular or infiltrating lipoma، آنژیولیپوم Angiolipoma، لیپوم غدد بزاقی Salivary gland lipoma (Sialolipoma)، لیپوم پلئومورفیک Pleomorphic lipoma، لیپوم های میکسوئید و آتیپیک Myxoid and Atypical lipomas طبقه بندی می شوند. از این میان لیپوم های ساده و فیبرولیپوم شایع ترین هستند. مشخصه ویژه فیبرولیپوم یک جزء فیبری قابل توجه ترکیب شده با لوبول های سلول های چربی است. آنژیولیپوم angiolipoma  از ترکیبی از چربی بالغ و عروق خونی کوچک متعدد تشکیل شده است.

لیپوم میکسوئید یک زمینه مخاطی را نشان می دهد و ممکن است با لیپوسارکوم میکسوئید اشتباه گرفته شود. لیپوم های سلول دوکی مقادیر متغیری از سلول های دوکی یکنواخت را همراه با محتوای لیپوماتیک نشان می دهند. مشخصه ویژه لیپوم های پلئومورفیک حضور سلول های دوکی و سلول های غول پیکر هیپرکروماتیک عجیب و غریب است. لیپوم های داخل عضلانی اغلب در عمق بیشتری قرار دارند و تمایل نفوذی را نشان می دهند و بین دسته های عضله اسکلتی گسترش می یابند.

لیپومای دهانی

نخستین توصیف لیپوم دهان توسط روکس در سال 1848 ارائه شد که او از آن تحت عنوان “epulis زرد” یاد کرد. لیپوم ها نئوپلاسم های خوش خیم بافت نرم بافت چربی بالغ هستند که به ندرت درون حفره دهان مشاهده می شوند. گرچه لیپوم ها شایع ترین تومورهایی هستند که تنه و اندام های بدن را تحت تأثیر قرار می دهند، اما بروز آنها درون حفره دهان تنها 14 درصد از کل تومورهای مشاهده شده را تشکیل می دهد.

غده چربی داخل دهان

علل بوجود آمدن لیپوما یا غده چربی داخل دهان

گرچه علت این تومورها ناشناخته است، نظریه های مختلفی ارائه شده اند. این موارد شامل وراثت، عدم تعادل هورمونی، دژنراسیون چربی، تروما، متاپلازی سلول های عضلانی، منشاء لانه سلول های جنینی لیپوبلاستیک، تحریک مزمن، اشعه، انفارکتوس، عفونت و القاء سلول های مزانشیمی تمایز نیافته و غیره است. افزایش بروز در بیماران مبتلا به کلسترول سرم بالا نیز مشاهده می شود. با این حال، کاهش کلسترول سرم منجر به پسرفت لیپوم ها نشده است. ناهنجاری های سیتوژنیک نیز در لیپوم های منفرد شناسایی شده است. شایع ترین انحراف شامل جابجایی بین کروموزوم های مختلف دیگر است، معمولاً کروموزوم های 1، 2، 3، و 21. ناهنجاری های سیتوژنتیکی که در لیپوم ها کمتر بروز می یابند، شامل حذف بینابینی 13q51، 76 و جابجایی های شامل کروموزوم 6p21-23.

لیپوم های دهان به طور کلی بعد از دهه چهارم زندگی رخ می دهند و تمایل خفیفی برای بروز در مردان را نشان می دهد. از نظر بالینی، معمولاً نقاط متورم زیر مخاطی بدون درد، با رشد آهسته، به خوبی مشخص می شوند که بسته به ضخامت اپیتلیوم پوشاننده آنها ممکن است به رنگ زرد یا شبیه به مخاط اطراف ظاهر شوند. اکثر لیپوم های داخل دهان کمتر از 20 میلی متر قطر دارند که ممکن است به دلیل محدود بودن دامنه گسترش به دلیل محدودیت در ناحیه موجود باشد، به جز در مورد ضایعات کف دهان. ابعاد لیپوم های کف دهان بزرگتر از 50×50 میلی متر است. به دلیل عروقی غنی و نزدیکی به غدد بزاقی زیر زبانی، مجرای وارتون و عصب لینگوال، باید دقت زیادی در بریدن ضایعات از این محل انجام شود.

با توجه به تظاهرات بالینی خوش خیم و حداقل ناراحتی برای بیمار، بسیاری از لیپوم ها ممکن است تا زمانی که به اندازه کافی بزرگ شوند، تشخیص داده نشوند تا مشکل عملکردی یا زیبایی را برای بیمار ایجاد کنند. این احتمال وجود دارد که میزان گزارش شده بروز لیپوم ها کمتر از میزان واقعی باشد.

ناحیه باکال شایع ترین محل بروز لیپوم های دهانی است و به دنبال آن زبان، لب ها، کف دهان، کام و لثه قرار دارند. این الگوی تمایل با مقدار چربی موجود در محل نیز مطابقت دارد.

استاندارد طلایی برای تشخیص قطعی لیپوم، استفاده از رنگ هماتوکسیلینHaematoxylin  و ائوزینEosin  به صورت معمول است. تمایز از بافت چربی طبیعی بر اساس ظاهر یک ضایعه محدود شده اغلب محصور شده بوسیلع عدم وجود عروق است. سلول های چربی موجود در لیپوم معمولاً بسیار بزرگتر از بافت چربی طبیعی هستند و اندازه آنها ممکن است تا 200 میکرون باشد. متاپلازی غضروفی یا استخوانی نادر است و ممکن است در لیپوم های بزرگ و طولانی مدت مشاهده شود. تغییرات ثانویه ممکن است در نتیجه ضربه یا عفونت رخ دهند که باعث نکروز و مایع شدن چربی و تشکیل کیست های لیپیدی می شوند. چنین مواردی همچنین حضور سلول های غول پیکر چند هسته ای را نشان می دهند، که در فعالیت فاگوسیتی عمدتاً با لنفوسیت ها و چند سلول پلاسما همراه هستند.

در معاینه میکروسکوپی، لیپوم های دهان دارای یک جزء ترکیبی از عناصر مختلف مزانشیمی هستند. بسته به عناصر موجود، لیپوم به لیپوم کلاسیک/ ساده، لیپوم فیبرو، آنژیولیپوم، لیپوم سلول دوکی، لیپوم پلئومورفیک، لیپوم میکسوئید، سیالولیپوم و لیپوم داخل عضلانی طبقه بندی می شود. معمولاً لیپوم ها بافت همبند فیبری را نشان می دهند که اغلب هیالینیزه می شود و با لوبول های سلول های چربی مخلوط می شود، این لیپوم ها فیبرولیپوم نامیده می شوند. هنگامی که چندین کانال عروقی با دیواره نازک وجود دارند، ضایعه آنژیولیپوم نامیده می شود. ضایعاتی که حضور سلول های دوکی شکل یکنواخت را در بین سلول های چربی طبیعی نشان می دهند، لیپوم سلول های دوکی نامیده می شوند.

هنگامی که سلول های دوکی ویژگی های دیسپلاستیک را نشان می دهند یا با سلول های غول پیکر پلئومورفیک مخلوط می شوند، ضایعه را لیپوم های پلئومورفیک می نامند. ضایعات با استروما زمینه میکسوئید را لیپوم میکسوئید می نامند. هنگامی که لیپوم به بافت عضلانی مخطط اطراف نفوذ می کند، لیپوم داخل عضلانی نامیده می شود.

تشخیص لیپومای داخل دهان

تشخیص لیپوم ممکن است چالش های جالب زیادی را به همراه داشته باشد. ضایعات و شرایط مختلفی وجود دارند، که به دلیل شباهت هایی که در ارائه آنها وجود دارد، باید در تشخیص یک مورد لیپوم داخل دهانی در نظر گرفته شوند. تشخیص های افتراقی ضایعات مسئول بزرگ شدگی های داخل حفره دهان، بویژه در ناحیه کف دهان عبارتند از:

• ضایعات عفونی یا التهابی: عفونت ها و آبسه های فضای زیر زبانی، لنفادنیت Lymphadenitis زیر فکی یا زیر چانه ای (تی بی اسکروفولا TB scrofula، اکتینومیکوزActinomycosis  یا بیماری گربه خراش Cat Scratch disease)، سیالادنیت Sialadenitis.
• ضایعات تروماتیک / انسدادی: پدیده احتباس/ برون رفتگی مخاطی مانند رانولا Ranula/ موکوکوئل Mucocoel.
• ضایعات رشدی: کیست درموئید Dermoid ، کیست اپیدرموئیدEpidermoid (درم انکلوزیون Epidermal inclusion)، کیست لنف اپیتلیال Lymphoepithelial ، کیست مجرای تیروگلوسال Thyroglossal duct، کیست شکاف شاخه ای Branchial cleft، کیست های گوارشی هتروتوپیک Heterotopic gastrointestinal، هیگرومای کیستیک Cystic hygroma (لنفانژیوم lymphangioma)، کیست گوارشی نابجا .
• ضایعات مادرزادی: همانژیوم و ناهنجاری های عروقی، لنفانژیوم.
• ضایعات نئوپلاستیک: لیپوم، تومور سلولی دانه ای، رابدومیوم، نوروما، نوروفیبروم، تومورهای غدد بزاقی مانند تومورهای مختلط، کارسینوم موکواپیدرموئید و آدنوکارسینوم، تومورهای مزانشیمی خوش خیم، لنفوم (هوچکین Hodgkin/ غیر هوچکین Non-Hodgkin).

غده چربی داخل دهان

علائم وجود لیپوما داخل دهان کدامند؟

ضایعات رشدی عموماً در ناحیه میانی دهان قرار دارند و سن بیمار در هنگام مراجعه معمولاً بسیار جوانتر است. مهمتر از آن، شروع علائم و طول مدت وجود آن، به سهولت تمایز آن از لیپوم کمک می کند. شایع ترین ضایعات رشدی حفره دهان، کیست های اپیدرموئید یا اینکلوزیون اپیدرمی هستند که اغلب در کف دهان مشاهده می شوند، که در اثر بریده شدن اکتودرم در زمان بسته شدن شکاف های جنینی ایجاد می شوند. آنها معمولا حاوی غدد چربی و مواد چربی هستند، با این حال، ممکن است حاوی مو یا فولیکول های مو نیز باشند. در حالی که آنها در بدو تولد وجود دارند، معمولاً تا سال های بعد آشکار نمی شوند و رشد آنها در دوران بلوغ تسریع می شود.

ضایعات مادرزادی مانند ناهنجاری های عروقی، همانژیوم و لنفانژیوم در سنین بسیار پایین تر وجود دارند و مخاط پوشاننده تغییر رنگ می دهند. در صورت عدم وجود علائم اساسی مانند تب، ضعف و حساسیت روی ضایعه، می توان شرایط عفونی و التهابی را رد کرد. علاوه بر این، در مورد لیپوم ها، مخاط پوشاننده طبیعی به نظر می رسند، بدون تغییر یا ترشح ثانویه. انسداد مجاری بزاقی یا خارج شدن ترشحات از آنها منجر به ایجاد تورم پر از مایع می شود که ممکن است موکوکوئلmucocoel  یا رانول ranula باشد، که هر دو یک آسپیراسیون مثبت ایجاد می کنند. تورم غیر حساس و با رشد آهسته همراه با عدم درگیری غدد و مخاط طبیعی پوشاننده می تواند ضایعات بدخیم را حذف کند.

تشخیص لیپوم های دهانی معمولاً بالینی است. علاوه بر این، تصویربرداری MRI و CT به تشخیص و ارزیابی آنها کمک می کند. تصویربرداری MR ضایعات چربی را با شدت سیگنال بالا در تصاویر وزنی T1 و از دست دادن سیگنال در تصاویر اشباع شده از چربی را نشان می دهد. سی تی، ضایعات کاملاً مشخص، با کاهش کم چربی را نشان می دهد. هیستوپاتولوژی استاندارد طلایی در تشخیص قطعی لیپوم باقی می ماند.

لیپومای داخل دهان چگونه درمان می شود؟

درمان لیپوم های داخل دهانی، صرف نظر از محل، ابعاد، تظاهرات بافتی یا طبقه بندی، برداشتن کامل جراحی باقی می ماند. عود لیپوم های دهانی نادر است. اندک بودن موارد عود گزارش شده، می تواند به دلیل برش ناقص تومورهایی باشد که در عمق قرار گرفته اند، مانند مورد لیپوم های بزرگ کف دهان یا به دلیل نزدیکی آنها به ساختارهای حیاتی در ناحیه. در سریال ما بعد از گذشت 2 سال در هیچ یک از موارد عود نداشت.

نتیجه گیری

ارزیابی دقیق بالینی و شناسایی هیستوپاتولوژیک لیپوما برای متمایز کردن آن از سایر ضایعات مشابه که روی مکان های مشابه تأثیر می گذارند، مهم است تا درمان صحیح انجام شود. به طور خاص، ضایعات و بزرگ شدگی های کف دهان اغلب یک چالش تشخیصی قابل توجه هستند، زیرا شرایط مختلفی از رانولای بی ضرر تا کارسینوم شوم دارای تظاهرات و یافته های بالینی مشابهی هستند. اهمیت بررسی هایی مانند سی تی اسکن، ام آر آی و تأیید هیستوپاتولوژیک را نمی توان در پرداختن به این زائده ها به اندازه کافی برای جلوگیری از تشخیص اشتباه احتمالی و طراحی اشتباه جراحی، مانند برداشتن غده بزاقی زیر زبانی یا زیر فکی مورد تأکید قرار داد. برداشتن کامل لیپوم با جراحی، روش درمانی قطعی است و اگر با احتیاط انجام شود، نتیجه عالی دارد و عود به دنبال نخواهد داشت.