فیبرین غنی از پلاکت یا پی آر اف (PRF) و نمونه قبل آن، پلاسمای غنی از پلاکت یا پی آر پی (PRP)، به عنوان کنسانتره های خون اتولوگ دسته بندی می شوند که فراوردهای خونی هستند که با استفاده از خون خود بیمار تولید می شوند.
پلاسمای غنی از پلاکت یا پی آر پی (PRP) پیشرفتی در تحریک و تسریع بهبود استخوان و بافت نرم بوده است. این یک بیوتکنولوژی نسبتاً جدید است که امروزه بخشی از علاقه رو به رشد در زمینه مهندسی بافت و سلول درمانی است. به دلیل جدید بودن آن، احتمال سوء تفاهم، استفاده نادرست، و استفاده از آنچه که پزشک به اشتباه فکر می کند پی آر پی است وجود دارد. در این مقاله قصد داریم PRP را برای شما تعریف کنیم، و در مورد بی خطر بودن آن و نیز توسعه مناسب ترین و کارآمدترین ابزارهای کاربرد آن صحبت کنیم.
پی آر پی PRP چیست؟
پلاسمای غنی از پلاکت فقط همین است؛ یک حجم از پلاسمای اتولوگ است که غلظت پلاکت آن بالاتر از سطح پایه است. تعداد نرمال پلاک ها در خون بین 150 هزار میکرو لیتر تا 350 هزار میکرو لیتر و میانگین حدود 200 هزار میکرو لیتر است. از آنجا که شواهد علمی بهبود بافت استخوان و بافت نرم با استفاده از پی آر پی با غلظت یک میلیون پلاکت در میلی لیتر نشان داده شده است، این غلظت پلاکت ها در حجم 5 میلی لیتر پلاسما است که امروزه به تعریف عملکرد پی آر پی تبدیل شده است. برای افزایش بهبود زخم نمی توان به غلظت کمتر اعتماد کرد و هنوز غلظت های بیشتر برایبهبود زخم مورد بررسی قرار نگرفته اند.
کاربرد پی آر پی در دندانپزشکی
پی آر پی در ارتباط با فاکتورهای رشد نوترکیب چیست؟
از آنجا که پی آؤ پی از خون اتولوگ گرفته می شود، ذاتاً ایمن و بی خطر و عاری از بیماری های قابل انتقال مانند HIV و هپاتیت است. در پی آر پی، افزایش تعداد پلاکت ها، تعداد بیشتری از فاکتورهای رشد را به ناحیه جراحی می رساند. هفت عامل رشد شناخته شده در پی آر پی عبارتند از: فاکتور رشد گرفته شده از پلاکت aa (PDGFaa)، PDGFbb، PDGFab، فاکتور رشد تبدیل کننده بتا 1 (TGF b1)، TGF b2، فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) و فاکتور رشد اپیتلیال (EGF). اینها فاکتورهای رشد بومی در نسبت های تعیین شده بیولوژیکی خود هستند. این همان چیزی است که پی آر پی را از فاکتورهای رشد نوترکیب متمایز می کند. فاکتورهای رشد نوترکیب، فاکتورهای رشد خالص انسانی هستند. اما فاکتورهای رشد بومی نیستند. سلول های انسان مانند پلاکن ها آنها را سنتز نمی کنند. در عوض، آنها معمولاً توسط کشت سلول های تخمدان همستر چینی سنتز می شوند که یک ژن انسانی از طریق یک ناقل پلاسمید باکتریایی به هسته آنها وارد شده است. فاکتورهای رشد نوترکیب فاکتورهای رشد منفرد هستند و در دروزهای بالا یا در یک حامل مصنوعی یا یک حامل مشتق شده از پروتئین های حیوانی فراوری شده تحویل داده می شوند.
پی آر پی ترکیبی از هفت فاکتور رشد بومی است در یک لخته طبیعی به عنوان ناقل. لخته از فیبرین، فیبرونکتین، و ویترونکتین تشکیل شده است که مولکول های چسبندگی سلولی مورد نیاز برای مهاجرت سلولی هستند. مانند چیزی که در رسانایی استخوانی؛ اپیتلیال سازی زخم و ادغام استخوانی مشاهده می شود. با این حال، پی آر پی فقط حاوی همان غلظت از این مولکول های چسبنده سلولی است که یک لخته خون طبیعی دارد (200 میکروگرم – 400 میکروگرم بر میلی لیتر). بنابرلین، پی آر پی، یک چسب فیبرینی نیست. پلاسمای غنی از پلاکت نیز تحریک کننده استخوان نیست. نمی تواند استخوان سازی جدید را القاء کند. تنها پروتئین های مورفوژنیک استخوان (BMPها) برای تحریک استخوان سازی شناخته شده اند. با این حال، مدت زمان طولانی مورد نیاز BMP نوترکیب برای تولید استخوان جدید و ماهیت استوئیدی نابالغ آن، فرصتی را برای پی آر پی نشان می دهد تا در آینده فعالیت BMP را تسریع کند.
پی آر پی روی بهبود سلول هایی عمل می کند که قادرند تعداد خود را افزایش دهند (میتوژنز) و رشد عروقی (تولید رگ) را تحریک کنند. بنابراین بعید است که به طور قابل توجهی جایگزین های استخوانی و سایر مواد پیوند غیر سلولی را تحریک کند. با این حال، از آنجا که نشان داده شده است که پیوندهای مغز استخوان خودزا را تحریک می کند، احتمالاً در صورت استفاده از ترکیبی از استخوان اتوژن سلولی و جایگزین های استخوان غیر سلولی، تشکیل استخوان را تقویت می کند.
کاربرد پی آر پی در دندانپزشکی
اصطلاحاتی که در این زمینه باید با آنها آشنا شوید
قبلاً برخی اصطلاحات وجود داشته اند که به اشتباه در رابطه با پی آر پی مورد استفاده قرار می گرفته اند. برخی اصطلاح “کنسانتره پلاکتی” را توسعه داده اند. این درست نیست زیرا کنسانتره پلاکتی ترکیبی جامد از پلاکت ها بدون پلاسما است که در نتیجه لخته نمی شود. محصول مفید بالینی، غلیظ شده پلاکت ها در یک حجم اندک پلاسما است، و بنابراین “پلاسمای غنی از پلاکت” است.
برخی اصطلاح را به “ژل پلاکتی” ارتقاء داده اند. این نیز نادرست است زیرا پی آر پی چیزی بیشتر از یک لخته خون انسان با تعداد بیشتری پلاکت نیست. لخته به دلیل مولکول های چسبنده سلولی خود دارای فعالیت بیولوژیکی اضافی است، در حالی که ژل اینطور نیست.
با این حال، هنوز برخی افراد اصطلاح پلاسمای غنی از پلاکت را به پلاسمای غنی در پلاکت، پلاسمای بسیار غنی در پلاکت، و حتی پلاسمای بسیار بسیار غنی در پلاکت تبدیل کرده اند. مضحک بودن این اصطلاحات آشکار است و بیشتر یادآور قهوه خانه است تا علم بالینی.
کاربرد پی آر پی در دندانپزشکی
فراوری پی آر پی و دستگاه های پی آر پی
این حرفه ها قبلاً شاهد بوده اند که افراد و شرکت های متعددی دستگاه هایی را برای فراوری پی آر پی برای صرفه جویی در هزینه یا پاداش های اقتصادی تبلیغ می کنند. پزشک باید در نظر داشته باشد که هر دستگاه پی آر پی باید غلظت حداقل یک میلیون پلاکت در میکرولیتر را در حجم 5 میلی لیتر فراوری کند، پلاکت های سالم آسیب ندیده را فراوری کند، و پی آر پی را به روش استریل فراوری کند و عاری از هر گونه پیروژن باشد.
مسئولیت پذیری، رضایت، و مجوز داشتن مورد بحث قرار می گیرند زیرا مسائل ایمنی هم برای بیمار و هم برای کارکنان کمکی مطرح هستند. باید دقت شود که “استریل بودن” و “بدون پیروژن بودن” یکسان نیستند. استریل بودن به معنای بدون مکروارگانسیم بودن است، و بدون پیروژن بودن به معنای عدم وجود هر گونه محصول میکروارگانسیمی یا ذرات جسم خارجی است که ممکن است باعث ایجاد تب شود. بنابراین، در دستگاه پی آر پی باید فقط از مواد یکبار مصرف بدون پیروژن تأیید شده استفاده شود.
برای تغلیظ واقعی پلاکت ها از خون اتولوگ، دستگاه باید از تکنیک سانتریفیوژ دوگانه استفاده کند. اولین چرخش “اسپین سخت” نامیده می شود که گلبول های قرمز خون را از پلاسما جدا می کند که شامل پلاکت ها، گلبول های سفید، و فاکتورهای لخته کننده است. چرخش دوم که “چرخش نرم” نامیده می شود، به خوبی پلاکت ها و گلبول های سفید را به همراه چند گلبول قرمز از پلاسما جدا می کند. این چرخش نرم پی آر پی را تولید می کند و آن را از پلاسمای ضعیف پلاکتی (PPP) جدا می کند، که عاری از هر گونه انسداد ایجاد شده توسط تعداد زیادی گلبول قرمز خون است. در صورت انجام پی آر پی با تنها یک چرخش، پی آر پی واقعی تولید نمی شود. در عوض، مخلوطی از PRP و PPP را تولید می کند و تعداد پلاکت ها به طور ناامید کننده ای پایین است.
صرف نظر از سرعت سانتریفیوژ یا زمان سانتریفیوژ، یک چرخش به تنهایی نمی تواند پلاکت ها را به اندازه کافی متمرکز کند، زیرا گلبول های قرمز در جدا سازی دقیق پلاکت ها اختلال ایجاد می کنند. این برای کسانی که ممکن است از یک سانتریفیوژ آزمایشگاهی برای تولید PRP استفاده می کنند یا ممکن است دستگاهی خریداری کنند که صرفاً یک نمونه تغییر یافته سانتریفیوژ آزمایشگاهی است. چنین سانتریفیوژهایی برای اهداف تشخیصی طراحی شده اند- نه تولید پی آر پی. ممکن است آنها پلاکت کافی تولید نکنند، ممکن است به پلاکت ها آسیب وارد کنند، یا ممکن است از لوله های آزمایش بدون پیروژن استفاده نکنند که مورد تأیید سازمان غذا و دارو هستند. بنابراین، آنها نباید استفاده شوند.
مجوز سازمان غذا و دارو واقعاً مهم است. اگرچه بیمار به دلیل ماهیت اتولوگ پی آر پی از بیماری های قابل انتقال محافظت می شود، اما پزشک و کارکنان کمکی این گونه نیستند. دستگاه هایی که از آنها خون نشت می کند یا به دلیل عدم تعادل سانتریفیوژ احتمال خرابی آنها وجود دارد، یا ویژگی طراحی در نظر گرفته شده برای آزمایش خون تشخیصی، یک خطر واقعی سلامتی، پزشکی و قانونی دارند. به پزشکان توصیه می شود برای فراوری پی آر پی از خون کامل اتولوگ، از دستگاه هایی استفاده کنند که دارای مجوز ساده سازمان غذا و دارو باشند. مجوزهای بیشتر FDA برای مخلوط کردن پی آر پی با پیوندهای اتولوگ و جایگزین های استخوان، امنیت پیشرفته برخی از دستگاه ها است.
هیچ دندانپزشک یا پزشکی مجوز تزریق یا تزریق مجدد خون یا فراورده های خونی را به صورت سیستماتیک در محیط مطب ندارد. با این حال، اجازه استفاده از فراورده های خونی به صورت موضعی در مطب، همانطور که در پی آر پی انجام می شود، را دارند. دستگاه های اداری که پی آر پی تولید می کنند تنها از 45 تا 60 میلی لیتر خون استفاده می کنند که نسبت به حجم طبیعی خون 4 تا 5 لیتری ناچیز است. هیچ دلیلی برای تزریق مجدد خونی که استفاده نشده است وجود ندارد، و انجام این کار خطرناک است.
کاربرد پی آر پی در دندانپزشکی
فرایند انجام پی آر پی
پزشک یک نمونه خون از بیمار می گیردو سپس با استفاده از دستگاه سانتریفیوژ آن را غلیظ می کند تا اجزاء مختلف خون را به بخش های مجزایی تقسیم کند که پزشک می تواند آنها را از یکدیگر جدا و استفاده کند. گرچه انواع مختلفی از این فناوری وجود دارند که اجزاء مختلف خون را در اولویت قرار می دهد، اما مفهوم کلی آن در دندانپزشکی یکسان است- از خون بیمار برای بهبود او پس از جراحی های دهان استفاده می شود و تسریع بهبودی تنها مزیت ممکن است. کاهش خونریزی حین عمل و التهاب نیز انتظار می روند. علاوه بر این، احتمال عفونت بعد از جراحی نیز کاهش پیدا می کند و چون از خون خود بیمار گرتفه می شود، خطر پس زدن آلرژیک یا ایمونولوژیک از بین م رود. علاوه بر این، فرایندی ارزان و ساده است.
پی آر پی ممکن است با یک پیوند استخوان مخلوط شود، هنگام قرار دادن پیوند، به صورت لایه لایه اعمال شود، روی سطح بافت نرم اسپری شود، در بالای بافت پیوند زده شده اعمال شود، یا به عنوان یک غشاء بیولوژیک استفاده شود. با این حال، لخته شدن پی آر پی باید تنها در زمان استفاده انجام شود. لخته شدن باعث فعال شدن پلاکت ها می شود، و پلاکت ها بلافاصله شروع به ترشح فاکتور رشد می کنند. آنها ظرف 10 دقیقه 70 درصد از فاکتور رشد ذخیره شده خود را ترشح می کنند و در یک ساعت اول نزدیک به 100 درصد می شود. آنها سپس مقادیر اضافی فاکتورهای رشد را به مدت حدوداً 8 روز سنتز می کنند تا زمانی که تخلیه شوند و بمیرند. بنابراین، پزشکان تنها زمانی باید پی آر پی را لخته (فعال) کنند که برای استفاده از آن آماده باشند، نه قبل از آن.
این اطلاعات برای افرادی که مفهوم گسترش پی آر پی از خون لخته شده را توسعه داده اند یا برای شرکت هایی که “لوله جدا کننده سرم” را تبلیغ کرده اند مرتبط است. سرم پلاسما نیست و تقریباً فاقد پلاکت است. گرفتن پی آر پی از خون کامل لخته شده غیر ممکن است. از آنجا که دو نقش عملکردی پلاکت ها ذاتاً عبارتند از آغاز بهبودی و هموستاز، پلاکت ها بخشی از لخته خون فیزیکی می شوند، و بنابراین سرم فاقد پلاکت است. پی آر پی را فقط می توان از خونی گرفت که لخته نشده است.
از کدام ضد انعقاد استفاده کنیم؟
انتخاب های متعددی برای داروهای ضد انعقاد وجود دارند که پزشک می تواند از آنها استفاده کند. با این حال، تنها دو مورد نیازهای متابولیکی پلاکت ها و جدا سازی قابل قبول پلاکت ها را به صورتی بدون آسیب پشتیبانی می کنند. سیترات دکستروز A(ACD A) ضد انعقاد ترجیح داده می شود و به بهترین وجه از زنده ماندن پلاکت ها پشتیبانی می کند. سیترات کلسیم را برای ایجاد انعقاد متصل می کند. دکستروز، بافرها، و مواد دیگر، متابولیسم پلاکت را حمایت می کنند. ACD A ضد انعقادی است که برای ذخیره پلاکت های زنده برای انتقال پلاکت از بانک های خون استفاده می شود. سیترات فسفات دکستروز (CPD) نیز برای تولید پی آر پی مفید است. این ماده به ACD شبیه است اما مواد حمایت کننده کمتری دارد، و بنابراین، اثرگذاری آن برای حفظ بقای پلاکت ها 10% کمتر است.
فاکتور رشد، پی آر پی، و سرطان
از آنجا که فاکتورهای رشد تکثیر سلولی را تحریک می کنند، برخی این نگرانی را دارند که BMPهای نوترکیب و پی آر پی موجب تحریک سرطان شوند. در واقع هیچ عامل رشدی نمی تواند سرطان را تحریک کند. همه فاکتورهای رشد روی غشاء سلولی اثر می گذارند نه روی هسته سلول. فاکتورهای رشد یک پروتئین سیگنال سیتوپلاسمی داخلی را فعال می کنند که تولید یک ژن معمولی را تحریک می کند، نه یک ژن غیر عادی. فاکتورهای رشد بر خلاف سرطان زاهای واقعی مانند تشعشعات، تارهای آنتراسن تنباکو، اشعه ماوراء بنفش و غیره، عامل رشد نیستند. در عوض، فاکتورهای رشد پروتئین های طبیعی بدن هستند. امنیتی که بویژه به پی آر پی و سرطان مربوط می شود این است که پی آر پی چیزی بیشتر از همان لخته خونی نیست که در هر زخم طبیعی وجود دارد، به جز اینکه حاوی تعداد بیشتری پلاکت است.
توسعه بالینی و استفاده از پی آر پی
پی آر پی بهتر است کمی قبل یا دقیقاً در ابتدای فرایند جراحی از خون کامل اتوژن گرفته شود. علت این است که پلاکت ها در محل جراحی جمع خواهند شد تا لخته شدن و بهبود را آغاز کنند. این کار تعداد پلاکت های کل خون را تا حدودی کاهش می دهد. علاوه بر این، در حین جراحی، مایع داخل وریدی کل خون را رقیق می کند و بیشتر باعث کاهش تعداد پلاکت ها خواهد شد.
پی آر پی وقتی تولید شد، پایدار است و به مدت 8 ساعت در حالت انعقاد استریل باقی می ماند. بنابراین، پی آر پی در جراحی های طولانی تر، به اندازه استفاده فوری مؤثر و استریل است. با این حال، پی آر پی باید بلافاصله پس از سانتریفیوژ از PPP جدا شود زیرا پلاکت های غلیظ به مرور زمان به آرامی در PPP منتشر می شوند و تعداد پلاکت های پی آر پی آماده شده کاهش پیدا می کند.
کاربرد پی آر پی در دندانپزشکی
کاربردهای بالینی خاص
در دندانپزشکی و کاشت ایمپلنت های دندانی، مشهودترین کاربرد پی آر پی عبارت است از تسریع پیوند اتوژن مورد استفاده برای آماده سازی محل کاشت ایمپلنت، سینوس لیفت، استئواینتگریشن (جوش خوردن ایمپلنت با استخوان)، تقویت تیغه آلوئولار، و غیره. تا به امروز، هیچ مزیت بالینی مثبتی با استفاده از پی آر پی با جایگزین های غیر حیاتی استخوان ثبت نشده است. هدف پی آر پی سلول های استئوپروژنیتور و سلول های بنیادی زنده است. با این حال، هنگامی که پی آر پی با مخلوطی از استخوان های اتوژن و جایگزین های استخوان، و با فاکتورهای رشد انسانی نوترکیب مانند BMP استفاده می شود، می توان انتظار داشت بازسازی استخوان افزایش پیدا کند.
علاوه بر این، نتایج اولیه امیدوار کننده هستند که پی آر پی قرار داده شده در محل آماده سازی ایمپلنت های دندانی باعث تقویت و تسریع اسئواینتگریشن می شود. این ممکن است در فک بالا، در نواحی که قبلاً با شکست مواجه شده اند، در استخوان نوع IV، در زنان مبتلا به پوکی استخوان فواید ویژه ای داشته باشد.
ارتقاء بهبود بافت نرم و اپیتلیال شدن سریع پوست با پی آر پی قبلاً مستند شده اند. واضح است که برون یابی به ارتقاء بهبود بافت نرم در پیوندهای پالاتال، فلپ های لثه، و تقویت بافت نرم دندانپزشکی زیبایی کمک می کند.
فاکتورهای رشد به طور کلی، و پی آر پی بویژه، بخشی از بیوتکنولوژی جدید با اثربخشی ایجاد شده و پتانسیل آینده هستند. این وظیفه پزشک است که درک کاملی از این بیوتکنولوژی بدست آورد و از آن به درستی و عاقلانه به نفع بیمارانی استفاده کند که به قضاوت ما اعتماد می کنند.
