نوشته‌ها

دلایل استفاده از ایمپلنت های کوتاه یا زاویه دار

استفاده از ایمپلنت های استاندارد در بیمارانی که تیغه آلوئولار آنها دچار آتروفی (کاهش حجم و اندازه عضو به صورت غیر طبیعی) شده است یا حفره سینوس ماگزیلای آنها دچار پنوماتیزیشن زیادی شده است، مستلزم انجام فرایندهایی برای تقویت بافت سخت است. این فرایندها سالهاست انجام می شوند و میزان موفقیت آنها بالا است. اما بسته به شرایط بیمار ممکن است خطراتی به همراه داشته باشند. به دلایل زیر ممکن است ایمپلنت های کوتاه یا زاویه دار به جای ایمپلنت های استاندارد نیاز باشند.

پنوماتیزیشن

تا زمانی که دندان طبیعی در قسمت جلوی ماگزیلا در جای خود باقی می ماند و عملکرد طبیعی دارد، سینوس ماگزیلا اندازه خود را حفظ می کند، اما با از دست رفتن دندان های این قسمت، افزایش حجم پیدا می کند. سینوس به صورت رو به پایین و مورب گسترده می شود، و منطقه اطراف دندان نیش را مورد حمله قرار می دهد. بعد از دست رفتن دندان ها، حجم استخوان موجود در قسمت جلوی ماگزیلا تا میزان زیادی کاهش می یابد. این پدیده احتمالاً نتیجه آتروفی است که در نتیجه کاهش فشار به استخوان از عملکرد اکلوزال صورت می گیرد. ایمپلنت هایی که زیر کف سینوسی قرار می گیرند که در آن پیوند انجام نشده است، می توانند موجب افزایش روند تشکیل استخوان در قسمت کف سینوس شوند. یکی از معیارهای اصلی برای کاشت موفق ایمپلنت، مهیا بودن مقدار کافی استخوان با ارتفاع مناسب (10 میلی متر به بالا) است. معمولاً در نتیجه بیماری پریودنتال، از دست رفتن دندان، و وسیع شدن سینوس، کمتر از 10 میلی متر استخوان بین سطح تیغه آلوئولار و کف سینوس ماگزیلا وجود دارد. در این بیماران، پدیده ای به نام pneumatic trifurcation مشاهده می شود که در آن سینوس تا ریشه های دندان های جلوی ماگزیلا، نزدیک به قسمت چند شاخه شدگی ریشه (furcation) در منطقه مولر اول، پایین می آید. به خاطر ویژگی های آناتومیک خاص سینوس، در نتیجه کشیدن دندان، تقریباً 4 تا 5 میلی متر از استخوان باقی می ماند. محدودیت ابعاد عمودی استخوان باعث می شود در قسمت میانی تیغه و قسمتی که عرض استخوان آلوئولار کاهش یافته است، کاشت ایمپلنت دشوار باشد.

تحلیل و تراکم اندک استخوان

به طور کلی، تراکم استخوان در قسمت جلوی ماگزیلا ضعیف تر از هر جای دیگری از داخل دهان است. تراکم استخوان جلوی ماگزیلا 5 تا 10 برابر کمتر از تراکم آن در قسمت جلوی مندیبل است. تراکم معدنی استخوان مستقیماً روی میزان تماس بین ایمپلنت و سطح استخوان تأثیر می گذارد، که باعث انتقال بار به استخوان می شود. در استخوان کم تراکم، نسبت به استخوان متراکم تر، الگوی فشار بیشتر به سمت نوک ایمپلنت منتقل می شود. وقتی فشار زیاد است، تحلیل استخوان در استخوان های ترابکولی trabecular در امتداد کل بدنه ایمپلنت اتفاق می افتد تا اینکه تنها در قسمت تیغه رخ دهد، همان اتفاقی که در استخوان های متراکم می افتد.

فشار اکلوزال قوی

فشار اکلوزال در قسمت های عقب دهان بیشتر از قسمت های جلو است. سطح مقطع مولرهای طبیعی فک بالا 200% بیشتر از سطح مقطع دندان های پرمولر است، بعلاوه،  این اختلاف در قطر آنها نیز وجود دارد. این دو عامل موجب کاهش فشار روی مولرها می شوند. با الگو برداری از مدل دندان های طبیعی، حمایت ایمپلنت در قسمت های عقب دهان باید بیشتر باشد. در نتیجه کاهش کیفیت و کمیت استخوان و نیز افزایش فشار بایت باید حین کاشت ایمپلنت در این منطقه ها مد نظر قرار گیرد.

ایمپلنت های کوتاه و زاویه دار

ایمپلنت های کوتاه و زاویه دار

ایمپلنت های کوتاه

با توجه به پیش نیازهای زیادی که جراحی و درمان بازسازی کننده (جراحی تقویت استخوان) برای کاشت ایمپلنت نیاز دارد، در حال حاضر، در شرایطی که ارتفاع عمودی استخوان کافی نباشد، استفاده از ایمپلنت های کوتاه رو به افزایش است. بر اساس ملاحضات بیومکانیکی (از جمله نسبت روکش به ایمپلنت)، باید انتظار داشت میزان فشاری که می تواند به ایمپلنت های کوتاه وارد شود باید کمتر از مقدار ایده آلی باشد که به ایمپلنت های استاندارد وارد می شود. اما این باور وجود دارد که پیشرفت ویژگی های ایمپلنت ها (طراحی و سطح) و استفاده از گزینه های درمان خاص موجب شده اند خطرات درمان به کمترین میزان خود برسند.

ایمپلنت های کوتاه، متوسط و بلند

اغلب ایمپلنت هایی کوتاه تلقی می شوند که ارتفاع آنها کمتر از 8 میلی متر باشد. ارتفاع ایمپلنت های متوسط 9-13 میلی متر است، و ایمپلنت های بلند معمولاً بیش از 13 میلی متر ارتفاع دارند. در مقایسه، مقداری که برای تمایز بین ایمپلنت های باریک و قطور استفاده می شود، تقریباً 4 میلی متر است.

نکات استفاده از ایمپلنت های کوتاه

در صورتی که در قسمت های جلویی ماگزیلا و مندیبل، حجم استخوان عمودی کاهش یافته باشد اما هنوز عرض استخوان از مقدار کافی برخوردار باشد اما ساختار آناتومیک آن محدودیت داشته باشد (سینوس ماگزیلا، کانال مندیبل)، اساساً ایمپلنت های کوتاه مورد استفاده قرار می گیرند. قرار دادن ایمپلنت هایی با این شکل جایگزینی برای فرایند تقویت استخوان است.

میزان موفقیت کاشت ایمپلنت های کوتاه

یافته های تحقیقاتی که روی میزان موفقیت کاشت ایمپلنت های کوتاه در بلند مدت انجام شده اند حاکی از این هستند که نرخ موفقیت آنها حداقل 94 و حداکثر 96 درصد است. این تحقیقات نشان داده اند که با کاهش ارتفاع و قطر ایمپلنت باید انتظار داشت نرخ شکست آن افزایش یابد، که پس از 3-5 سال به 10% نیز می رسد. با این حال، مقدار شواهد اندک است.

پیشگیری از شکست ایمپلنت های کوتاه

برخی محققان پیشنهاداتی می دهند که با انجام آنها می توان از بروز مشکلات آتی پیشگیری نمود، که بسیاری از آنها به ماهیت بیومکانیکی آنها مربوط می شود. این پیشنهادات عبارتند از:

  • ایمپلنت های کوتاه ماشینی شده نباید استفاده شوند.
  • اگر استخوان از حجم کافی برخوردار باشد، نباید از ایمپلنت های کوتاه استفاده کرد.
  • استفاده از پونتیک های (بریج) یک طرفه باید پرهیز شود.
  • استفاده از سطوح هادی برای جابجایی های جانبی باید پرهیز شود.
  • ایمپلنت های کوتاه نباید برای بیماران دارای عادات پارافانکشنال (مانند جویدن ناخن یا دندان قروچه) استفاده شوند.
  • جراح ایمپلنت و دندانپزشک زیبایی باید تجربیات بالینی کافی داشته باشند.
ایمپلنت های کوتاه و زاویه دار

ایمپلنت های کوتاه و زاویه دار

 

ایمپلنت های زاویه دار

در صورتی که ارتفاع استخوان عمودی محدود باشد، می توان از ایمپلنت های زاویه دار استفاده کرد. هدف کاشت یک ایمپلنت به صورت مورب، استفاده از استخوان تا حد امکان، و عبور از کنار ساختار مجاور است که در معرض خطر می باشد (مثلاً بطن های مغز در مندیبل یا سینوس ماگزیلا در فک بالا)، و نیز افزایش سطح تماس برای حمایت از عضو ترمیمی (با تغییر در زاویه ایمپلنت). عضو ترمیمی را می توان با استفاده از اباتمنت زاویه دار روی این نوع ایمپلنت ها قرار داد.

توصیه هایی برای استفاده از ایمپلنت های زاویه دار

  • استفاده از ایمپلنت های زاویه دار باید مختص وضعیت هایی باشد که استخوان از کیفیت کافی برخوردار است.
  • ایمپلنت های زاویه دار باید تنها پس از طراحی سه بعدی مناسب، کاشته شوند، تا راهنمایی برای درمان سه بعدی باشد.
  • شیب زیاد ایمپلنت می تواند منجر به افزایش میزان فشار روی حد فاصل ایمپلنت- استخوان و ایمپلنت- اباتمنت شود. بنابراین، نباید ایمپلنت با شیب زیاد کاشته شود.
  • شیب ایمپلنت باید تنها به یک سطح مقطع سه بعدی محدود شود تا قرار گرفتن ترمیم های زیبایی تسهیل شود.
  • باید از قرار دادن ترمیم های دندان تکی و بریج های یک طرفه روی ایمپلنت های زاویه دار پرهیز شود، و هدف باید اسپلینت کردن ایمپلنت باشد.

یکی از اتفاقات ناگواری که ممکن است برای ایمپلنت های دندان رخ دهد جایگیری غیر طبیعی ایمپلنت است. برای بهبود این وضعیت، روش های مختلفی وجود دارد. ابداع اباتمنت های مرسوم به دهه 1980 باز می گردد. در گذشته مشکل قرار گیری نامناسب ایمپلنت به علت عدم دسترسی پزشکان به ابزارهای مناسب برای اصلاح این مشکل بود، زیرا در آن زمان کارخانه های تولید اباتمنت محصولاتی با زاویه های مختلف تولید نمی کردند. به همین دلیل تکنیسین های آزمایشگاه مجبور بودند برای ساخت اباتمنت در اشکال مختلف راهی پیدا کنند، از جمله ساخت اباتمنت های مرسوم با استفاده از قالب آلیاژ تیتانیوم برای ایمپلنت های Core-vent یا استفاده از اباتمنت UCLA با استفاده از ابداعات جدید در ساخت ایمپلنت ها. از آنجا که بسیاری از دندانپزشکان تنها با بریج و روکش دندان آشنایی داشتند و هزینه آنها کمتر بود تنها از دندان های مصنوعی سمان شونده استقبال شد. با این حال، در سال های اخیر به واسطه شیوع پری ایمپلنتیت (التهاب بافت های نرم پیرامون ایمپلنت) ناشی از سمان و نیز دیگر ادعاهای ضد و نقیض، دندان های مصنوعی سمان شونده مورد انتقادهای فراوانی قرار گرفته اند. بنابراین ایمپلنت ها بیشتر مورد استقبال قرار گرفتند. اما برای حل مشکل دندان های مصنوعی بر پایه پیچ (ایمپلنت) که در آنها ایمپلنت به شکل بدی قرار گرفته است، راه های دیگری ابداع شد.

اصلاح زاویه کاشت ایمپلنت

اصلاح زاویه کاشت ایمپلنت

 

اباتمنت های زاویه دار آماده

این نوع اباتمنت ها برای اصلاح ایمپلنتهایی مناسب هستند که با زاویه بدی درون استخوان فک قرار گرفته اما می تواند به خوبی درون آن جای گیرد. یک بریج بزرگ با چند ایمپلنت که یک یا دو پیچ ایمپلنت آن از قسمت باکال خارج می شوند، به راحتی قابل اصلاح هستند. این کار تنها با استفاده از اباتمنت های زاویه دار امکان پذیر است. در این روش به سادگی اباتمنت روی ایمپلنت قرار می گیرد و سوراخ پیچ رو به سطح زبانی قرار می گیرد. اصلاح زاویه توسط شرکت های سازنده ایمپلنت، از 17- 35 درجه متفاوت است. بر خلاف اباتمنت های مرسوم، در این نوع ایمپلنت ها قطعه ماشینی شده به اباتمنت متصل می شود و اجازه می دهد پیچ با دقت قرار بگیرد و به درستی حفظ شود. از جمله نقاط ضعف این سیستم عبارتند از:

اصلاح زاویه کاشت ایمپلنت

اصلاح زاویه کاشت ایمپلنت

 

  • در صورتی که ایمپلنت تا حد زیادی روبه سمت باکال قرار گرفته باشد، اباتمنت برجسته و رو به گونه به نظر خواهد رسید.
  • در صورتی که ایمپلنت به اندازه کافی در عمق قرار نگرفته باشد، اباتمنت از روی لثه قابل مشاهده خواهد بود.
  • زاویه بر اساس نقطه اتصال ایمپلنت تعیین می شود؛ بنابراین، اگر بخش مسطح ایمپلنت در قسمت باکال قرار گرفته باشد، اباتمنت زاویه دار در جای مطلوب خود قرار نخواهد گرفت.
اصلاح زاویه کاشت ایمپلنت

اصلاح زاویه کاشت ایمپلنت

 

اباتمنت های معمولی با یک حفره تراش خورده

این گزینه زمانی مورد استفاده قرار می گیرد که شرکت تولید کننده اباتمنت تولید نمی کند یا محل قرار گیری ایمپلنت یا خیلی به سمت باکال است یا در عمق زیاد است. در این شرایط، اباتمنت معمولی را می توان به روش سنتی مانند دیگر دندان های مصنوعی سمان شونده با سطح اریب لیبیال (لبی labial) ساخت. پس از اتمام کار اباتمنت، با استفاده از ابزاری به اندازه پیچ، حفره پیچ لینگوال ایجاد می شود. یک الگوی پلاستیکی پیش ساخته (قالب قابل ریختگی جهت ساخت اباتمنت) و پیچ به اباتمنت متصل می شود و جزء پیش ساخته که با اباتمنت یا ایمپلنت دندان تطابق دارد وکس می شود. پس از اتمام، اکنون جزء پیش ساخته با کمک پیچ در جای خود باقی می ماند. از جمله نقاط ضعف این روش عبارتند از:

  • این نوع اباتمنت از قبل ماشینی نشده است بنابراین اگر قرار باشد در آینده اتفاقی بیافتد، برای تنظیم بریج باید اباتمنت برداشته شود. اباتمنتی که از قبل ماشینی شده است می تواند درون دهان باقی بماند و برای ساخت مجدد یا بازسازی، ایمپرشن کوپینگ (وسیله ای که موقعیت یک ایمپلنت دندانی یا اباتمنت ایمپلنت را در قالب ثبت می کند) و کپی اباتمنت در دسترس هستند.
  • مسئله دیگر این است که در اکثر موارد، بواسطه اندازه اباتمنت و پیچ، ابعاد باکال- لینگوال از حد مطلوب برجسته تر هستند.
اصلاح زاویه کاشت ایمپلنت

اصلاح زاویه کاشت ایمپلنت

 

ایمپلنت کامل تراش خورده

زمانی که محل قرار گیری تمام ایمپلنت ها نادرست باشد، این نوع ایمپلنت مانند یک اباتمنت معمولی بزرگ عمل می کند. یک میله که به تمام ایمپلنت ها متصل می شود با استفاده از حفره پیچ لینگوال یا اکلوزال ثابت می شود. زمانی که میله درون دهان قرار می گیرد، دارای حفره هایی برای پیچ های ایمپلنت است که در موقعیت های مختلفی قرار گرفته اند. در بسیاری از موارد، cylinder (بخشی که به ایمپلنت یا اباتمنت متصل می شود) و پیچ از میله فاصله خواهند داشت. یک قطعه روی کل چارچوب ایمپلنت در بالا قرار خواهد گرفت و با پیچ به ایمپلنت کامل متصل خواهد شد. نتیجه نهایی شبیه بریج های پیچ شونده سنتی خواهد بود. نقاط ضعف این روش عبارتند از:

  • چارچوب ایمپلنت ضخیم تر است و ترمیم و تعمیر آن جای بیشتری نیاز دارد.
  • از آنجا که دو دست ایمپلنت کامل ساخته می شود، هزینه آنها بالاتر است.
  • در آینده ممکن است سوراخ های پیچ به مرور زمان ساییده شوند.
اصلاح زاویه کاشت ایمپلنت

اصلاح زاویه کاشت ایمپلنت

 

اوردنچر (overdenture)

اوردنچر در موارد بسیاری قابل کاربرد است. زاویه ایمپلنت در اوردنچر چندان مهم نیست زیرا اوردنچر همه چیز را پوشش می دهد. میله اتصال دهنده بین دو یا چند ایمپلنت در اوردنچر که دارای گیره است مانند ایمپلنت کامل عمل می کند، با این تفاوت که اوردنچر متحرک است می تواند توسط بیمار از دهان خارج شود. یک میله ی یک تکه ی محکم ساخته می شود و دنچر با صدای کلیک درون آن فرو می رود. اگر ایمپلنت ها تا حد زیادی غیر موازی باشند به گونه ای که استفاده از چارچوب یک تکه غیر ممکن باشد، دو میله ی مجزا ساخته می شود. اباتمنت های اوردنچر در مواردی کاربرد دارند که خود بیمار بتواند آنها را در جای خود قرار دهد و نیاز به چارچوب ندارند. بعلاوه، اصلاح زاویه تا 45 درجه را ممکن می سازند. نقطه ضعف این سیستم عبارتند از:

  • علیرغم تمایل بسیاری از بیماران، دندان های مصنوعی آنها متحرک هستند.
  • هزینه آنها کمتر از دیگر روش ها نیست.
  • دنچر بر پایه بافت لثه است و قفل شدگی نهایی از راه اتصالات فراهم می شود. به این معنا که برای آسترکشی مجدد و تعویض اتصالات باید مجدداً به دندانپزشک مراجعه نمود.