بیس فسفونات ها یک دسته داروهایی هستند از تحلیل استخوان پیشگیری می کنند. آنها نه تنها به صورت گسترده در درمان بیماری های متابولیکی مانند پوکی استخوان استفاده می شوند، بلکه نشان داده اند که خطر شکستگی و درد استخوان در ریه، سینه، و دیگر سرطان های قابل انتقال به اعضاء دیگر را کاهش می دهند. آنها اساساً بر اساس مسیر ورودشان به داخل بدن دسته بندی می شوند و تفاوت بنیادی وجود دارد بین نمونه هایی که از طریق خوراکی مصرف می شوند و نمونه هایی که از راه ورید تزریق می شوند.
بیس فسفونات هایی که در درمان پوکی استخوان کاربرد دارند به صورت خوراکی مصرف می شوند، و بیس فسفونات هایی که به صورت وریدی تزریق می شوند، اصولاً برای درمان هیپرکلسمی بد خیم و نیز پیشگیری از ضایعات تجزیه ای همراه با تومورهای چند گانه بد خیم سلول های مغز استخوان و سرطان های نسوج سفت کاربرد دارند.

بیس فسفونات ها وقتی در دوزهای فیزیولوژیک تزریق می شوند اساساً با جذب به سطوح معدنی، توسط اسکلت دریافت می شوند. بواسطه این وابستگی ترجیحی به استخوان، از قرار گرفتن طولانی مدت دیگر انواع سلول ها در معرض این ماده پیشگیری می شود. استفاده از بیس فسفونات در بین افراد سن بالا رایج تر است و به احتمال زیاد می تواند امید به زندگی را افزایش می دهد.

کاشت ایمپلنت در بیماران پوکی استخوان

شیوع بالای از دست رفتن دندان در افراد مسن پیامدهای اجتماعی و نیز سلامتی دارد. استفاده از ایمپلنت های دندانی به یک استاندارد مراقبتی در جایگزینی دندان های از دست رفته تبدیل شده است و استفاده از این راهکار درمانی به میزان زیادی افزایش یافته است. علیرغم مزایای درمان با بیس فسفونات، نکروز استخوان فک به عنوان یکی از مشکلات جدی در گروه کوچکی از بیمارانی ظاهر شده است که با این نوع دارو درمان شده اند و افرادی که تحت فرایندهای تهاجمی دندانی مانند کشیدن دندان کاشت ایمپلنت های دندانی قرار گرفته اند.

گرچه تئوری های متعددی برای توضیح پاتوفیزیولوژی نکروز استخوان فک همراه با استفاده از بیس فسفونات مطرح شده اند، اما لازم است یک علت واقعی و ارتباط تأثیری بین آنها برقرار شود. تئوری پیشتاز معتقد است که ایجاد وقفه در تغییر شکل استخوان با تأثیر بنیادی بیس فسفونات ها در مسدود کردن استئوکلاست ها مقصر است. با این حال، بروز مشکلات و نیز عوامل کاهش دهنده و تشدید کننده به خوبی درک نشده اند. هدف این مطلب کشف راه هایی برای پیشگیری، تشخیص، و درمان پوکی استخوان فک در بیمارانی است که سابقه مصرف بیس فسفونات داشته اند و کاشت ایمپلنت دندانی برای آنها انجام شده است.

تأثیر بیس فسفونات روی موفقیت کاشت ایمپلنت های دندانی

بین اجتماع دندانپزشکی و پزشکی، در مورد گسترش استئونکروز (مرگ استخوان) و شکست ایمپلنت های دندانی در بیمارانی که تحت درمان با بیس فسفونات قرار داشته اند، اختلاف نظر وجود دارد. در مطالعه ای که روی بیمارانی انجام شده بود که کاشت ایمپلنت دندانی داشتند و از بیس فسفونات به صورت خوراکی یا تزریقی استفاده کرده بودند، تا مشخص نماید آیا و چه زمانی آنها استئونکروز را تجربه کرده بودند.

آنها به این نتیجه رسیدند که نه تنها کاشت ایمپلنت ها به جراحی، بلکه وجود صرف ایمپلنت داخل استخوان با استئونکروز استخوان فک همراه است. گرچه خطر استئونکروز فک در بین بیمارانی که بیس فسفونات خوراکی دریافت می کنند از افرادی که بیس فسفونات تزریقی استفاده می کنند کمتر است، اما خطر وجود دارد و نباید دست کم گرفته شود.

کاشت ایمپلنت در بیماران پوکی استخوان

در مطالعه دیگر که روی موفقیت کاشت ایمپلنت های دندانی در بیمارانی انجام شده بود که قبلاً از بیس فسفونات های خوراکی استفاده کرده بودند. آنها دریافتند که پس از سه سال، نرخ باقی ماندن ایمپلنت های دندانی 99% بود. این گروه نشان دادند که درمان ایمپلنت گزینه ای شدنی برای جایگزینی تک دندان های از دست رفته برای بیمارانی است که بیس فسفونات خوراکی مصرف می کنند. نتایج این مطالعه باید با احتیاط تعبیر شوند زیرا دوره پس از آن تنها سه سال بوده است، در حالی که دوره نهفته برای استئونکروز فک ممکن است مدت زمان طولانی تری باشد.

محقق دیگری که به بررسی این پرداخته بود که آیا درمان ایمپلنت های دندانی می تواند در دسته ای از بیماران موفقیت آمیز باشد که درمان با بیس فسفونات داشته اند، و اینکه آیا استئونکروز فک پس از کاشت ایمپلنت های دندانی اتفاق افتاده است. تحقیقات مشخص کردند که بیس فسفونات خوراکی نقش مهمی در گسترش استئونکروز فک ندارد، و اینکه استئونکروز فک پس از جراحی کاشت ایمپلنت های دندانی در بیمارانی که بیس فسفونات خوراکی مصرف کرده اند، نسبتاً نادر است.

کاشت ایمپلنت در بیماران پوکی استخوان

چگونگی تشخیص بالینی استئونکروز فک

بیماری که دچار استئونکروز شده است ممکن است به مدت چند ماه بدون نشانه باقی بماند. این شرایط معمولاً با علائم خاص و ویژه خود شناسایی می شود و آن هم از بین رفتن پوشش استخوان در منطقه ماگزیلا است. ضایعات معمولاً زمانی علامت و نشانه دارند که بخشی که پوشش آن از بین رفته است عفونی می شود. علاوه بر از بین رفتن پوشش استخوان، ممکن است افراد درد و تورم موضعی، شل شدن دندان، یا تخلیه چرک و عفونت داشته باشند.

گرچه علائم و نشانه ها ممکن است به صورت خود به خود اتفاق بیفتند، آنها معمولاً در محل بافتی که قبلاً دستکاری شده اند اتفاق می افتند، از جمله در طول جراحی یا کشیدن دندان. اگر کسی مشکوک به استئونکروز فک باشد، تصاویر رادیوگرافی پانورامیک می توانند کمک کنند کیست ها یا بیماری های متابولیک رد شوند.

کاشت ایمپلنت در بیماران پوکی استخوان

تغییرات ساده در فیلم رادیوگرافیک می تواند در بیمارانی مشاهده شود که دچار استئونکروز شده اند، گرچه در مراحل اولیه بیماری ممکن است مشاهده کردن آن دشوار باشد. اخیراً، مطالعه ای صورت گرفته است روی اینکه آیا نشانه های تحلیل استخوان می تواند در بزاق یافت شود و اینکه آیا سطوح این نشانگرها در بیماران با یا بدون استئونکروز فک متفاوت است یا خیر. در این تحقیق این نتیجه گرفته شد که تفاوت چشمگیری در سطوح تلپپتید-ان بزاقی از کلاژن نوع 1 بین گروه استئونکروز و گروه کنترل وجود دارد. لازم است روی بزاق تحقیقات بیشتر انجام شود و از آن به عنوان نشانگر تشخیصی استفاده شود که به تشخیص استئونکروز فک کمک می کنند.

کاشت ایمپلنت در بیماران پوکی استخوان

چگونه می توان از استئونکروز بالینی فک پیشگیری کرد؟

به منظور کاهش بروز استئونکروز فک، در اقدامات بالینی مشخص شده است که قبل از آغاز درمان با بیس فسفونات باید روی همه بیماران یک معاینه دقیق داخل دهانی و فک و صورت انجام شود. افرادی که بیس فسفونات مصرف می کنند باید تحت مراقبت دقیق دندانپزشک آشنا به پوکی استخوان و درمان تومور باشند. هدف اصلی حذف عفونت های دهانی، علل بروز آن، و ریسک فاکتورها برای استئونکروز است.

برای رسیدن به یک محیط دهانی خیلی سالم، فرایندهای تهاجمی دهانی باید قبل از آغاز درمان با بیس فسفونات انجام شوند. محققان بسیاری توصیه کرده اند که قبل از انجام فرایندهای جراحی یک وقفه در مصرف داروها صورت بگیرد، اما شواهد کافی وجود ندارد که وقفه در درمان دارویی بیماران مبتلا به پوکی استخوان را تأیید کنند. بیماران همیشه باید از خطرات استئونکروز فک آگاهانیده شوند، مخصوصاً اگر درمان با بیس فسفونات از یک سال فراتر می رود.

اهمیت اقدامات بهداشتی دهانی در منزل به صورت روزانه باید مورد تأکید قرار بگیرد، و نیز اقدامات بالینی دوره ای که معاینات رادیوگرافیک را نیز شامل می شود. همانطور که در بخش قبل توضیح داده شد، درمان کاشت ایمپلنت برای بیمارانی که بیس فسفونات دریافت می کنند گزینه ای شدنی است، اما رویکردی احیتاطی توصیه می شود.

کاشت ایمپلنت در بیماران پوکی استخوان

جلوگیری از استئونکروز فک در بیمارانی که بیس فسفونات مصرف می کنند

چه کسانی در معرض خطر هستند؟ بیمارانی که بیس فسفونات دریافت می کنند

1. بیمارانی که سابقه مصرف دریافت بیس فسفونات تزریقی دارند (آردیا Aredia، زومیتا Zometa ، و داروهای دیگر) تناقضی مطلق با جراحی های مرتبط با استخوان فک از هر نوعی از خود نشان می دهند.
2. بیمارانی که سابقه بیس فسفونات خوراکی (فوزامکس Fosamax، آکتنول Actonel، بونیوا Boniva، و داروهای دیگر) بیش از سه سال دارند بیشتر در معرض خطر استئونکروز فک مرتبط با بیس فسفونات دارند.
3. این بویژه برای بیمارانی صدق می کند که عوامل جانبی با خود به همراه دارند، مانند افراد سیگاری و بیمارانی که تحت درمان با داروهای استروئیدی هستند.
4. بیمارانی که به مدت کمتر از سه سال بیس فسفونات خوراکی مصرف می کنند احتمال خطر استئونکروز فک مرتبط با بیس فسفونات نسبتاً کمتر است.

اصول درمان بیمارانی که بیس فسفونات مصرف می کنند

1. بیماران باید مشاوره ای با پزشکان خود داشته باشند تا اطلاعات پایه ای مربوط به خطرات بیس فسفونات به آنها داده شود.
2. بیماران حداقل یک هفته قبل از جراحی باید برای اقدامات پروفیلاکسی/ پریودنتال به دنداپزشک مراجعه کنند.
3. بیماران از یک هفته قبل از جراحی باید دهانشویه حاوی کلرهگزیدین استفاده نماید.
4. پس از حصول اطمینان از عدم حساسیت بیمار به پنی سیلین، بیمار باید آنتی بیوتیک آگوستین Augmentin 500 میلی گرم (چهار مرتبه در روز) از 48 ساعت قبل از جراحی مصرف کند.

کاشت ایمپلنت در بیماران پوکی استخوان

استئونکروز فک به چه صورت درمان می شود؟

تحقیقات زیادی در خصوص کنترل استئونکروز فک مربوط به استفاده بیس فسفونات انجام شده است، که همه درمان را شامل می شود از دبریمان جراحی گرفته تا اکسیژن درمانی. نوعی درمان جالب برای موارد مقاوم به درمان عبارت است از استفاده از سلول های بنیادی مغز استخوان که از خود بیمار گرفته می شوند، بتا تری کلسیم فسفات، پلاسمای غنی از پلاکت (PRP)، و ماتریکس دمینرالیزه استخوان (DBM). با این حال، مراقبت استاندارد در درمان استئونکروز فک به سیستم مرحله بالینی وابسته است.

در یکی از مطالعات درمان های مختلفی که برای استئونکروز فک توصیه شده بودند مورد بررسی قرار گرفتند و تأثیر هر درمان بر اساس نرخ موفقیت آن مورد آزمایش قرار گرفت. کنترل محافظه کارانه یکی از گزینه های درمان بود که در آن بررسی شد و شامل دستورالعمل های بهداشت دهانی، پیگیری های بالینی، شستشوی دهان با کلرهگزیدین، آنتی بیوتیک ها، اوزون تراپی، درمان با اکسیژن پر فشار، و درمان با لیزر با سطح پایین. برای بیمارانی که نسبت به درمان محافظه کارانه مقاوم هستند، sequestrectomy یا جراحی های گسترده گزینه های شدنی بودند.

محققان این مطالعه دریافتند برای بیمارانی که در معرض خطر استئونکروز فک هستند یا بیمارانی که بدون نشانه و علامت (مرحله 1) هستند، کنترل محافظه کارانه بهتر است، نوعی درمان محافظه کارانه برای بیماران استئونکروز فک مرحله 1 یا 2 در نظر گرفته شد، یا بیمارانی که به روش های درمانی غیر جراحی مقاوم هستند. آنها به این نتیجه رسیدند که گرچه در حال حاضر، درمان جراحی گزینه ای است که برای درمان مراحل 2 و 3 استئونکروز فک نسبت به گزینه های دیگر ترجیح داده می شود، اما فرایندهایی که نسبت به گزینه های دیگر مقدار تهاجمی بودن آنها بسیار اندک است و سلامت و راحتی بیمار را تضمین می کنند گزینه های انتخابی بعدی هستند.